Ablation of AFL/AT: Main Page

AF vs. Atrial Flutter(AFL) vs. Atrial Tachycardia (AT)

ทั้ง 3 ภาวะนี้ต่างกันที่กลไกการเกิด
ถ้าดูจาก EKG ในคนที่เป็น AFL หรือ AT จะเห็น P wave ที่มีรูปร่างชัดเจนและสม่ำเสมอกว่าคนที่เป็น AF
ทั้ง 3 ภาวะนี้ อาจมี ventricular rate ที่สม่ำเสมอหรือไม่สม่ำเสมอก็ได้

Atrial Flutter

เกิดจากวงจรหมุนวนขนาดใหญ่ (Macrorentry) รอบๆจุดศูนย์กลางที่เป็นโครงสร้างที่ไฟฟ้าผ่านไม่ได้ ซึ่งอาจเป็นโครงสร้างปกติในหัวใจ เช่น coronary sinus os หรืออาจเป็นรอยเย็บหรือรอยแผลเป็นจากการผ่าตัดหรือการจี้ หรืออาจเป็นอุปกรณ์ที่ใส่ในหัวใจ เช่น ASD closure device ก็ได้
**Macrorentry circuit = more than 2 sq.cm. in diameter

Lee et al. Lancet 2012; 380: 1509–19.

Cavotricuspid isthmus dependent atrial flutter

เป็น AFL ที่พบได้บ่อยที่สุด โดยวงจรหมุนวนอยู่บริเวณด้านหน้าของ right atrium รอบๆ tricuspid annulus ส่วนด้านหลัง วงจรไม่สามารถวิ่งครบวงได้ เพราะมี Crista Terminalis เป็นตัวกันไม่ให้ไฟฟ้าวิ่งผ่าน

มากกว่า 80% ของวงจรนี้จะวิ่งทวนเข็มนาฬิกา (ให้มอง tricuspid annulus เป็นหน้าปัดนาฬิกา) ทำให้เกิดลักษณะเฉพาะ ที่เห็นใน EKG ที่มี flutter wave ที่เป็นฟันเลื่อย ที่เราเรียกกันว่า "typical flutter"

วงจรนี้มีส่วนที่แคบที่สุด และเป็นส่วนที่เชื่อมต่อวงจรทั้งหมด (critical isthmus) ที่ floor ของ right atrium ส่วนที่เชื่อมระหว่าง IVC และ tricuspid annulus = Cavotricuspid Isthmus

Lee et al. Lancet 2012; 380: 1509–19.

Typical atrial flutter

Macro-reentry; the atrial activation covers >70% of the entire cycle length.

Atypical atrial flutter or Macro-reentrant atrial tachycardia

เป็นวงจรหมุนวนขนาดใหญ่ วิ่งรอบโครงสร้างอื่นๆที่ไม่ใช่ tricuspid annulus
การบอกตำแหน่งของวงจรของ atypical flutter ด้วย ECG ทำได้ยากมากๆ หรือแม้แต่การวินิจฉัย typical flutter ด้วย ECG ในคนไข้ที่เคยผ่าตัดหัวใจมาแล้วก็ทำได้ไม่ง่ายนัก

Huang and Wood. Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias.

Atypical Atrial Flutter examples

AFL s/p ASD repair

AFL s/p heart transplant

Focal atrial tachycardia

กลไก: automaticity, triggered, หรือ micro-reentry ...มีจุดกำเนิดไฟฟ้าจากบริเวณใดบริเวณหนึ่งใน atrium ปล่อยกระแสไฟฟ้าให้กระจายไปรอบๆ
ส่วนใหญ่แล้ว Focal AT มักพบในคนไข้ที่ไม่มี structural heart disease และตำแหน่งที่เป็นจุดกำเนิดมักจะมาจาก right atrium โดยเฉพาะบริเวณ Crista Terminalis
**micro-reentry circuit: less than 2 sq.cm in diameter, entrainable, and able to map from >70% of cycle length; but use the same ablation approach as automaticity or triggered mechanisms.

Lee et al. Lancet 2012; 380: 1509–19. and Kistler et al. JACC 2006.

Focal atrial tachycardia examples

Focal vs. Micro vs. Macro-reentry

Characters	Focal	Microreentry	Macroreentry
Most Common heart diseases	None	AF s/p RFA	CAD, AF s/p RFA
ECG isoelectric interval	Yes	Yes	No
Record from >80% of CL	No	Yes	Yes
Entrain with PPI-TCL<20ms, 2sites >2cm apart	No	No	Yes
Activation Pattern	Radial	Radial	Large Loop
Ablation Approach	Focal	Focal	Linear

Huang and Wood. Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias.

Radial Activation Pattern ใน focal หรือ micro-reentry mechanisms

สังเกตว่าจากจุดเริ่มต้นของ tachycardia ไปจนถึงจุดสุดท้ายที่ map ได้ใน left atrium รวมแล้วเป็นระยะเวลาน้อยกว่า 70% ของ tachycardia cycle length

Conclusions

AF = ไม่สม่ำเสมอ ไม่เห็น p waves ชัดเจน ไม่เหมือนกับ AT หรือ AFL
AFL = Macroreentry = วงจรใหญ่ ใช้วิธีจี้แบบ linear ablation
AT = focal หรือ Microreentry ใช้วิธีจี้แบบ focal
AFL ชนิดที่พบบ่อยที่สุดคือ Cavotricuspid isthmus dependent flutter มีลักษณะเฉพาะใน ECG คือ เป็น saw-tooth appearance
ในคนไข้ที่เคยได้รับการผ่าตัดหัวใจ หรือเคยจี้ไฟฟ้าหัวใจมาแล้ว การวินิจฉัยและบอกตำแหน่งของ AFL หรือ AT อาจทำได้ยาก ต้องอาศัยการทำ EP study + mapping
3D mapping เป็นเทคโนโลยีที่ช่วยให้รายละเอียดของตำแหน่งและกลไกของ tachycardia แต่ผู้ใช้ ต้องเข้าใจ tachycardia ก่อนจึงจะได้ประโยชน์จากเทคโนโลยีนี้อย่างเต็มที่